Povzeto po intervjuju z dr. Simono Borštnar, dr. med., spec. inter. medicine in inter. onkologije (Novice Europa Donna, marec 2020)
Kaj je trojno negativni rak dojk?
To je biološka značilnost tumorja. Gre za tisti rak dojk, ki na rakavih celicah ne izraža estrogenskih in progesteronskih receptorjev in nima čezmerne izraženosti receptorja HER 2. Iz tega izhaja ime trojno negativni rak, torej dva negativna, oba hormonska receptorja in HER 2 status. Takšnih je okoli 15 odstotkov v vsej populaciji bolnic z rakom dojk.
Kakšen je način zdravljenja?
Seveda nekoliko drugačen kot pri podtipih raka dojk, saj zaradi odsotnosti hormonskih receptorjev hormonska terapija ni učinkovita, prav tako ni učinkovita proti HER 2. Večino bolnic zdravimo s predoperativno kemoterapijo. Če je tumor večji kot dva centimetra, je po naših in relevantnih mednarodnih smernicah prvo zdravljenje predoperativna kemoterapija. Tej sledi operacija in po potrebi obsevanje, pri nekaterih pa še nadaljnja dopolnilna kemoterapija. Če je tumor večji od dveh centimetrov, gre bolnica najprej na debeloigelno biopsijo tega tumorja, da se določijo njegove lastnosti. Če gre za trojno negativen tumor ali pa HER 2 pozitiven tumor, potem je nujni prvi del zdravljenja kemoterapija, pri HER 2 pozitivnosti pa poleg kemoterapije tudi terapija proti HER 2. Temu sledi operacija. Pri približno četrtini bolnic dosežemo, da tumor popolnoma izgine. To je najboljši znak, da smo bolezen dobro obvladali, in napoveduje tudi dober izhod bolezni oziroma zelo majhno verjetnost, da se bo bolezen ponovila.
Če pa najdemo ostanek tumorja po operaciji, bolnice zdravimo še s kemoterapijo s citostatikom kapecitabinom, ki ga dajemo v osmih tritedenskih ciklusih, nato se zdravljenje zgodnjega raka konča. Obsevanje dodamo, če ni potrebna dodatna kemoterapija, po operaciji, enako tudi pri tistih, kjer je ostanek tumorja. Najprej izvedemo obsevanje in nato kemoterapijo s kapecitabinom, kar je nekoliko drugače kot pri rakih, ki jih ne obravnavamo s predoperativno kemoterapijo. Če je tumor manjši od dveh centimetrov in bolnica nima pazdušnih bezgavk, gre najprej na operacijo, potem pa jo zdravimo s kemoterapijo, ki je enaka kot ta, ki jo dajemo pred operacijo pri večjih tumorjih. Če je tumor zelo majhen, manjši od pet milimetrov, pa lahko kemoterapijo tudi opustimo. Tu se spet kaže koristnost presejalnega programa, v katerem lahko odkrijemo tako majhne tumorje.
Je rak prognostično gledano hujši ali blažji?
Prognostično gledano je slabši od drugih podtipov raka dojk, a vseeno govorimo o kar 70-odstotni ozdravljivosti.
Verjetnost ponovitve je bolj verjetna zgodaj, v dveh do treh letih po začetnem zdravljenju, možnost, da se ponovi pozneje, je izjemno majhna. Možnost obstaja, a je majhna. To je razlika
v primerjavi s hormonsko odvisnimi raki, ki so prognostično gledano boljši, se pa lahko pri njih bolezen ponovi kadarkoli, tudi po petindvajsetih letih. Pri trojno negativnih rakih se praviloma ne.
Lahko trojno negativni rak dojk s samopregledovanjem enako zatipamo v zgodnjem stadiju ali je kakšna razlika? Seveda, normalno, tako kot pri vseh drugih rakih dojk. Je pa pogostejši pri mlajših ženskah in pri tistih, ki imajo mutacijo gena BRCA. Vse bolnice s trojno negativnimi raki, ne glede na starost, napotimo na genetsko svetovanje. Kar 40 % naših bolnic s trojno negativnimi raki, ki so bile testirane, ima mutacijo gena BRCA.
Zdravljenje je v zadnjih letih napredovalo?
Manj kot pri drugih podtipih, pa vendar so novosti tudi tu. Pri zdravljenju zgodnjega trojno negativnega raka smo za zdaj omejeni zgolj na kemoterapijo, pri razsejanem raku, ki je še vedno razmeroma slabo obvladljiv, pa vendar prihajajo tudi drugi načini zdravljenja, eno od teh je imunoterapija. Za rake dojk do zdaj ni veljalo, da so imunogeni raki, vendar pa so trojno negativni raki vseeno tudi v tej lastnosti drugačni. Precej so podvrženi mutacijam, kar pa je povezano z možnostjo boljšega odziva na imunoterapijo. Večina raziskav z imunoterapijo pri raku dojk je ravno pri trojno negativnih rakih. Imunoterapija z monoklonskim proti-PDL-1 protitelesom atezolizumaboma je bila odobrena na podlagi raziskave Impassion 130, ki je potekala pri bolnicah s prvim razsojem trojno negativnega raka. Pri raziskavi smo sodelovali tudi na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Te bolnice so bile razdeljene na skupino, ki je prejemala samo kemoterapije, in na skupino s kombinacijo kemoterapije in imunoterapije. Raziskava je pozitivna pri tistih, ki imajo izraženost receptorja PDL 1 na imunskih celicah. Bolnicam z razsejanim rakom se življenje tudi do dvakrat podaljša. Na podlagi te študije je zdravilo registrirano in je tudi že na voljo našim bolnicam. Druga nova terapija, ki jo sicer že poznamo iz zdravljenja raka jajčnikov, pa so tako imenovani zaviralci PARP, kot sta olaparib in talazoparib. To pa so zdravila, ki so indicirana pri bolnicah z zarodno mutacijo BRCA 1 ali BRCA 2, kar je pri bolnicah s trojno negativnimi raki pogosteje kot pri drugih podtipih. Ta zdravila so za razsejani rak dojk dostopna v programu sočutna uporaba. Tudi pri trojno negativnih rakih poznamo nekaj podvrst.
Katere so in ali vplivajo na zdravljenje? je morda tu prihodnost v zdravljenju?
Tudi trojno negativni raki so heterogeni, kar se kaže tudi v različnih kliničnih potekih bolezni. Na osnovi molekularnih značilnosti lahko trojno negativne rake nadalje delimo. Najpogosteje uporabljamo molekularno delitev na sedem klastrov: v dva bazalna podtipa (BL1 in BL2), mezenhimski (M), mezenhimski »stem-like« (MSL), imunomodulatorni (IM), luminalni z androgenimi receptorji (LAR) ter nestabilni klaster (UNC). Vendar pa se na podlagi teh molekularnih podtipov za zdaj še ne odločamo o načinu zdravljenja. Na to vpliva samo pozitivnost ali negativnost PDL 1 in prisotnost BRCA mutacije. Sicer pa je klasični pristop k zdravljenju teh rakov še vedno kemoterapija. Zagotovo pa se na tem področju veliko dogaja in bo v prihodnjih letih tudi to vplivalo na način zdravljenja.