Povečaj pisavo
> Kakovostno življenje > Prisluhni roza novicam

Pomemben cilj Združenja Europa Donna Slovenija je povečati osveščenost o raku dojk in rakih rodil v Sloveniji. Skozi vse leto osveščamo o pomenu zdravega načina življenja, rednega mesečnega samopregledovanja dojk ter odzivanja na vabila državnih presejalnih programov DORA, ZORA in SVIT.

Z akcijo “Prisluhni roza novicam” želimo povečati osveščenost o pomenu preventive in kakovostnega življenja po diagnozi.

Vsebine so nastale v sodelovanju s farmacevstko družbo Novartis.

Rak dojk. Kaj lahko naredim sama?

Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah in predstavlja približno eno petino vseh rakov pri ženskah.  V Sloveniji letno zboli okrog 1400 žensk. Svetovne statistike kažejo, da se število novo zbolelih v razvitem svetu z leti povečuje. Enako velja tudi za Slovenijo, kjer ugotavljamo porast povprečno za 1,7% letno. Vzrokov za porast je verjetno več, gotovo je eden pomembnejših aktivno iskanje bolezni. Drugi pomemben dejavnik je vse daljša življenjska doba žensk.

Za optimalno obravnavo bolnic z rakom dojk je nujen usklajen, timski pristop, v katerega so vključeni kirurgi, radioterapevti, internisti onkologi, radiologi, patologi in po potrebi še specialisti drugih strok. Takšen pristop in predvsem številne nove, posamezni bolnici in značilnostim njenega tumorja prilagojene oblike sistemskega zdravljenja, so pomembno doprinesle k ugodnemu izhodu bolezni. Večino bolnic z izhodiščno loko-regionalno omejeno boleznijo danes uspemo pozdraviti.

A kljub vsemu je bolje preprečevati, kot zdraviti. Vzroka za nastanek raka dojk za večino bolnic ne poznamo. Prav tako še vedno slabo poznamo nevarnostne dejavnike, ki prispevajo k razvoju te bolezni. Vemo, da na pojav raka vplivajo genetski in ne-genetski dejavniki. Na genetske dejavnike ne moremo vplivati, na ne-genetske, vsaj nekatere, lahko.

Genetski dejavniki

Znano je, da je mutacija nekaterih genov (na primer BRCA1, BRCA2, PALB-2, ATM, CHEK2 in drugi), ki sodelujejo pri popravljanju napak v dednem zapisu celice, to je v DNK, povezana z večjim tveganjem za nastanek raka dojk in tudi nekaterih drugih rakov. Vendar s tem lahko razložimo le majhen delež bolezni. Pogostost mutacije v teh genih je v različnih populacijah različna, v našem okolju se pojavlja pri približno 5% vseh bolnic z rakom dojk. Odstotek je višji pri mladih bolnicah in bolnicah s trojno negativnimi raki dojk, pri katerih je lahko tudi do 20%. Tem bolnicam svetujemo genetsko testiranje in v primeru pozitivnega rezultata so na testiranje povabljeni tudi njihovi sorodniki in potomci. Ocenjeno doživljenjsko tveganje, da ženska, nosilka zarodne mutacije v teh genih, razvije rak dojk, je do 85%. Ženskam, ki imajo dokazano mutacijo v teh genih, je svetovano redno sledenje, tako klinično, kot radiološko ter razmislek o preventivni operaciji, to je preventivni odstranitvi obeh dojk. Ker je mutacija nekaterih genov povezana tudi z večjim tveganjem za pojav raka jajčnikov, je nekaterim bolnicam svetovana tudi odstranitev jajčnikov in jajcevodov.

Znano je, da imajo ženske, ki imajo mamografsko goste dojke, večje tveganje za pojav raka dojk. Kakšen je razlog za to, ne vemo, domnevajo da gre za genetsko pogojenost. Nekateri za te ženske poleg mamografije svetujejo še občasne ultrazvočne preglede dojk, čeprav jasnih priporočil glede tega ni. Večje tveganje imajo tudi ženske, ki imajo obremenilno družinsko anamnezo raka debelega črevesa ali jajčnikov ali so bile same že zdravljenje zaradi raka jajčnika.

Ne-genetski dejavniki

Čeprav se rak dojk lahko pojavi že pri dvajsetletni ženski, večina žensk zboli po 50. letu. Višja starost ženske je znan nevarnostni dejavnik za pojav bolezni. Zato je to populacija, pri kateri je smiselno aktivno iskanje bolezni. V Sloveniji prav v teh dneh praznujemo trinajsti rojstni dan Državnega presejalnega programu za raka dojk DORA. V okviru tega programa so vse ženske, prebivalke Slovenije, stare med 50 in 69 let, vsaki dve leti vabljene na mamografijo. Mamografija res da bolezni ne preprečuje, omogoča pa zgodnje odkrivanje bolezni. Manjši obseg bolezni je povezan z manjšim in manj agresivnim zdravljenjem in tudi z boljšim izhodom.

Tveganje za pojav raka dojk je povezano tudi z nekaterimi reproduktivnimi dejavniki. Epidemiološke raziskave so pokazale večjo pojavnost raka dojk pri ženskah z zgodnjo menarho (pred 12. letom) in pozno menopavzo (po 55. letu). Bolj ogrožene so tudi tiste, ki niso nikoli rodile ali so rodile prvega otroka po 35. letu starosti. Biološka osnova za to ni povsem jasna, najverjetneje je povezana z višjo izpostavljenostjo estrogenu. Dojenje deluje zaščitno, vsako leto dojenja zniža tveganje za pojav raka dojk za okoli 4%. Bolj ogrožene so tudi ženske, ki več kot 10 let prejemajo nadomestno hormonsko zdravljenje. Podatki o možnem vplivu kontraceptivov na povečano tveganje za nastanek raka dojk so nasprotujoči. Po izsledkih nekaterih raziskav naj bi večletno prejemanje kontraceptivov, predvsem po 35. letu starosti, tveganje povečevalo, pri mlajših uporabnicah takšne povezave niso uspeli dokazati.

Med bolj ogrožene sodijo tudi ženske, ki so bile v preteklosti izpostavljene ionizirajočemu sevanju. Največkrat so to ženske, ki so imele obsevan prsni koš v okviru zdravljenja druge maligne bolezni, na primer limfoma.

Na vse do sedaj navedene nevarnostne dejavnike nimamo velikega vpliva. Vse več pa je dokazov, da imajo življenjski slog in dejavniki iz okolja pomembno vlogo pri nastanku raka dojk.

Pomemben je zdrav življenjski slog. Čeprav se vrsta prehrane ni pokazala kot pomemben dejavnik, ki bi vplival na pojav raka dojk, pa je zdrava prehrana posredno pomembna. Pomembno je namreč vzdrževanje ustrezne telesne mase. Svetovana je prehrana, ki vsebuje dovolj sadja, zelenjave, prehranskih vlaknin, žitaric, stročnic, manj soli ter čim manj predelanih živil in sladkanih pijač. Visok indeks telesne mase, zlasti pri ženski v menopavzi, je pomemben nevarnostni dejavnik. Prav tako telesna neaktivnost in sedeče delo. Redna telesna aktivnost, to je vsaj 30 minut 5-krat tedensko, ima ugoden vpliv na mentalno zdravje, preprečuje nastanek nekaterih drugih kroničnih bolezni in ima ugoden vpliv na pojav raka dojk. Svetovano je tudi prenehanje kajenja in omejitev uživanja alkoholnih pijač. Dokazano je, da že 3-6 kozarcev vina na teden za več kot 10% zveča tveganje za pojav raka dojk. Mehanizem ni povsem pojasnjen, povezujejo pa ga z dvigom ženskih spolnih hormonov.

Samopregledovanje je pomemben del preventive. Priporoča se vsem ženskam po dopolnjenem 20. letu starosti, enkrat mesečno, najbolje prvi dan po koncu menstruacije. Za bolnice po nastopu menopavze je samopregledovanje  prav tako svetovano, enkrat mesečno, najbolje na isti dan. Vendar velja opozorilo, da je občutljivost te metode slaba, zato jo mora dopolnjevati slikovna diagnostika, to je mamografija. Ob vsakem sumu na nepravilnost v dojki je treba čim prej do zdravnika.

Kaj lahko torej naredim jaz sama?

Pomembno je, da skrbimo za zdrav življenjski slog. Pomembno je, da jemo raznoliko in zdravo hrano, da opustimo nezdrave navade in razvade, da vzdržujemo primerno telesno maso in smo telesno aktivni. Pomembno je, da se samopregledujemo in se odzovemo na povabilo presejalnega programa DORA. Pomembno je tudi, da tiste, ki oklevajo, k udeležbi spodbujamo.

Prispevek je pripravila: doc. dr. Erika Matos, dr. med. 

Pogovor z dr. Matos – Preventiva, kaj lahko sama storim?

Skrb za svoje zdravje in strah pred covid-19

Po zdaj dostopnih podatkih je bilo v prvem valu diagnosticiranih manj onkoloških obolenj (skupno za vse lokacije), prav tako so bili na začetku ustavljeni preventivni presejalni programi DORA; ZORA; SVIT. Drugi in tretji val epidemije sta manj vplivala na število novo odkritih primer raka. Manjše število diagnoz lahko pripišemo različnim dejavnikom, v začetku je bil to verjetno strah pred morebitno okužbo s covidom. Na našem svetovalnem telefonu je bilo v tem času tudi veliko klicev žensk, ki so imele težavo z dostopom do svojega osebnega zdravnika, oziroma izbranega ginekologa. V združenju zato že ves čas poudarjamo, da v času pandemije ne smemo pristati na slabši dostop do zdravstva in pravočasne diagnostike, da se je treba odzvati vabilom presejalnih programov ter biti pozoren na morebitne zdravstvene težave. Če imamo nepojasnjene težave ali odkrijemo novonastale spremembe, je treba vztrajati in priti do zdravnika, ki nas bo napotil na nadaljnje preiskave, če bo presodil, da je to potrebno.

 

Pogovor s podpredsednico Radko Demšar Tomšič – Skrb za svoje zdravje je naloga vsake ženska

Izkušnja bolnice – Mojca Buh, vodja sekcije za mlade bolnice

Diagnoza rak vpliva na vse ravni življenja bolnice in prizadene tudi njene bližnje, zato si v združenju že vrsto let prizadevamo, da bi bolnicam poleg zgodnjega odkrivanja, učinkovitega in vsaki bolnici prilagojenega zdravljenja lahko zagotovili tudi ustrezno psihosocialno podporo. Tiste bolnice, ki se obrnejo k nam po podporo, velikokrat začutijo, da niso same na tej poti, da jih najbolje razume nekdo, ki ima sam podobno izkušnjo bolezni in zdravljenje. Zato je dragoceno povezovanje znotraj društev, kjer so na voljo različne aktivnosti in kjer si lahko vsaka poišče nekaj, kar ji je blizu. Od druženja, različnih delavnic in predavanj, rekreativno športnih aktivnosti, izletov, ustvarjalnih delavnic in seveda tudi različnih oblik strokovne psihosocialne pomoči. Nekdo, ki je imel sam izkušnjo bolezni zna prisluhniti, razume tegobe, preprosto ve, kakšna čustva se prepletajo v glavi danes, jutri. Predvsem znamo ena drugo poslušati, svetovati in si pomagati, jokati skupaj, biti opora ena drugi.

 

Pogovor vodjo sekcije mladih Mojco Buh – Izkušnja bolnice

Novosti v sistemskem zdravljenju raka dojk 2021

Ko govorimo o raku dojk, govorimo o bolezni tisočerih obrazov. Pomemben je anatomski obseg bolezni, patomorfološke značilnosti tumorja ter posamezne bolnice, v zadnjem času vse bolj tudi nekatere molekularne značilnosti tumorja oziroma zasevkov. Natančneje, ko so te značilnosti opredeljene in poznane, bolj je zdravljenje lahko usmerjeno, prilagojeno posamezni bolnici. Govorimo o t.i. personaliziranem pristopu k sistemskem zdravljenju. Vse več je dokazov, da je takšno zdravljenje najbolj učinkovito.

Po svetu potekajo številne klinične raziskave, katerih namen je še dodatno izboljšati izid zdravljenja bolnic z rakom dojk. Izsledke nekaterih smo nedavno že prenesli v vsakodnevno klinično prakso, zato pričakujemo in upamo, da bomo za naslednje 5-letno obdobje lahko pokazali še boljše rezultate.

V nadaljevanju bom predstavila nekaj ključnih izsledkov kliničnih raziskav zadnjih let na področju sistemskega zdravljenja raka dojk.

Novosti na področju zdravljenja hormonsko odvisnega raka dojk

Okrog 70 % vseh rakov dojk je hormonsko odvisnih in za zdravljenje teh rakov je ključnega pomena hormonsko zdravljenje. Bolniki, pri katerih je bolezen glede na izhodiščni obseg in patomorfološke značilnosti opredeljena kot bolj tvegana za ponovitev bolezni, pred ali po operaciji običajno prejmejo kemoterapijo, to je citostatsko zdravljenje, so obsevani in zdravljeni s hormonsko terapijo. Hormonska terapija so lahko zaviralci aromataze (zavirajo delovanje encima aromataza) ali antiestrogeni. Te uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z zdravili, s katerimi zavremo delovanje jajčnikov. Slednje je smiselno pri bolnicah, ki še niso v menopavzi. Glede na trenutna priporočila bolniki dopolnilno hormonsko terapijo prejemajo med pet in deset let. Na srečo je večina bolnikov, ki gre skozi takšen postopek zdravljenja, ozdravljenih.

Pri približno 30 % bolnikov se bolezen kljub temu ponovi. Za te bolnike se iščejo nove možnosti zdravljenja. Ena od teh je dodatek zdravila iz skupine zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz k hormonski terapiji. Zdravila iz navedene skupine že redno uporabljamo v klinični praksi za zdravljenje bolnic z razsejanim rakom dojk, v kombinaciji s hormonsko terapijo. Za ta zdravila je bila v kliničnih raziskavah dokazana učinkovitost, to je daljši čas do napredovanja bolezni in pri nekaterih od njih tudi izboljšano preživetje. Potekajo klinične raziskave o učinkovitosti kombinacije zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz in zaviralca aromataze v dopolnilnem zdravljenju. Glede na prve izsledke je pričakovati, da se bo v bližnji prihodnosti spremenila dosedanja standardna obravnava bolnikov z zgodnjim, hormonsko odvisnim in HER2 negativnim rakom dojk, pri katerih bo bolezen opredeljena kot visoko tvegana za ponovitev. Gre za bolnike, ki imajo ob postavitvi diagnoze velike tumorje, prizadete številne pazdušne bezgavke ali pa so tumorji opredeljeni s strani patologa kot agresivni. Trenutno še nobeno zdravilo iz skupine zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz ni odobreno za dopolnilno zdravljenje, so pa v postopku.

S klinično raziskavo je bila potrjena učinkovitost kombinacije zdravila, ki zavira aktivnost encima PI3K in fulvestranta. Encim PI3K ima pomembno vlogo pri podvajanju tumorskih celic pri raku dojk. Približno 40% bolnikov s hormonsko odvisnim, HER2 negativnim rakom dojk ima mutiran gen PIK3CA v tumorskih celicah, ta gen nosi zapis za protein PI3K. Tumorske celice s to mutacijo so bolj agresivne in slabo odzivne na hormonsko zdravljenje. Zdravilo je že na voljo tudi bolnikom v Sloveniji, pri katerih bolezen napreduje po zdravljenju z zaviralci aromataze in imajo dokazano mutacijo v genu PIK3CA.

Novosti na področju zdravljenja HER2 pozitivnega raka dojk

Na področju sistemskega zdravljenja HER2 pozitivnega raka (HER2+) dojk je bil v zadnjih dveh desetletjih narejen največji napredek. Zdravljenje, usmerjeno na zaviranje HER2 signalne poti, je mnogim bolnicam z izhodiščno omejeno boleznijo preprečilo ponovitev bolezni, tistim z razsejano boleznijo pa omogočilo dolgotrajno in kakovostno življenje. In ko se je že zdelo, da smo na področju obvladovanja te podvrste raka dojk dosegli vrh, smo se razveselili rezultatov klinične raziskave, s katero so dokazali, da imajo bolniki s HER2+ rakom dojk, pri katerih s predoperativnim sistemskim zdravljenjem ne dosežemo popolne remisije bolezni, korist od dopolnilnega zdravljenja s trastuzumab-emtanzinom (na trastuzumab je vezan še citostatik). Skupina, ki je bila zdravljena s trastuzumab-emtanzinom je imela za kar 50 % manjše tveganje za pojav invazivnih oddaljenih zasevkov ali smrt v primerjavi s skupino, ki je prejemala tedaj standardno dopolnilno proti HER2 usmerjeno zdravljenje, to je trastuzumab. Na podlagi teh rezultatov je takšno zdravljenje že del vsakodnevne klinične prakse tudi pri nas.

V prihajanju sta še dve novi zdravili. V klinični raziskavi so ugotavljali učinkovitost zdravila trastuzumab-derukstekan pri bolnikih, pri katerih je bolezen napredovala po zdravljenju s trastuzumab-emtanzinom. Trastuzumab-derukstekan je zdravilo, ki je po strukturi podobno trastuzumab-emtanzinu. Gre za skupek protitelesa in zdravila (kar imenujemo konjugat). Vlogo protitelesa ima trastuzumab, ki zdravilo, citostatik, »pripelje« do tumorske celice. Zdravilo s pomočjo trastuzumaba vstopi v tumorsko celico in jo uniči. Ker je zdravilo strukturno zelo nestabilno, hitro razpade. To je ugodno, saj ima zato malo neželenih učinkov. Na zdravljenje odgovorilo dobrih 60 % bolnikov, med drugim tudi predhodno obsežno zdravljeni bolniki in bolniki z zasevki v centralnem živčne sistemu. Srednji čas do napredovanja bolezni je bil več kot 16 mesecev. Neželeni učinki pomembnejše stopnje so bili redki, najpogosteje znižana vrednost nevtrofilcev (podvrsta belih krvnih celic), slabokrvnost, slabost, v zelo redkih primerih se je razvilo z zdravili povezano vnetje pljuč. Tako ameriška kot evropska regulatorna organizacija sta zdravilo že odobrili za uporabo v vsakodnevni klinični praksi. V Sloveniji zdravilo pričakujemo konec tega leta.

Nestrpno pričakujemo še eno proti HER2 usmerjeno zdravilo. Tukatinib je strukturno drugačno zdravilo od prej omenjenih, je mala molekula. V klinično raziskavo, ki je preverjala učinkovitost tukatiniba, so bili vključeni bolniki z razsejanim ali ne-operabilnim HER2 pozitivnim rakom dojk, ki so morali biti predhodno že zdravljeni zaradi razsejane bolezni z zdravili proti HER2. Bolniki so bili naključno razporejeni v skupino, ki je bila zdravljena s tukatinibom v kombinaciji s standardno terapijo in skupino, ki je namesto tukatiniba prejemala placebo. Po enem letu zdravljenja je bil delež bolnikov brez napredovanja bolezni skoraj trikrat višji v skupini, ki je v kombinaciji prejemala novo zdravilo, tukatinib. Daljši čas do napredovanja bolezni vpliva tudi na podaljšanje preživetja. Spodbudno je, da je bilo zdravilo učinkovito tudi pri bolnikih z zasevki v centralnem živčnem sistemu. Kar četrtina takih bolnikov je bila po enem letu zdravljenja brez dokazanega napredovanja bolezni. Zdravljenje je bilo povezano z nekaterimi neželenimi učinki, med najpomembnejšimi so bili driska in poslabšanje delovanja jeter. Tudi to zdravilo so regulatorni organi, tako ameriški kot evropski, nedavno že uvrstili na seznam zdravil, ki imajo dovoljenje za uporabo v redni klinični praksi. Zdravila v Sloveniji zaenkrat še nimamo.

Novosti na področju zdravljenja trojno negativnega raka dojk

Trojno negativen rak dojk je oblika raka dojk, za katero je trenutni nabor učinkovitih zdravil manjši, a tudi za to skupino bolnikov so na obzorju nova in učinkovita zdravila. Na podlagi izsledkov klinične raziskave je bila odobrena kombinacija zdravila iz skupine t. i. zaviralcev PD-L1 (to so proti-rakave učinkovine iz skupine zaviralcev nadzornih točk, ki zavirajo receptorje programirane celične smrti (PD-1)) in kemoterapije na osnovi taksanov za zdravljenje prve ponovitve ali primarno razsejanega trojno negativnega raka dojk. Atezolizumab je zdravilo iz skupine zaviralcev PD-L1. Zdravilo odklene zavrt imunski odziv telesa in ga glede na mehanizem delovanja uvrščamo v imunoterapijo. Učinek tega zdravila je, da telo samo zažene imunski odziv proti tumorskim celicam, jih torej prepozna kot tujek  v telesu. Dokazano je bilo, da takšno zdravljenje koristi podskupini bolnikov pri katerih ima vsaj 1 % imunskih celic v tumorju ali zasevku izražen protein PD-L1. Ta podskupina bolnikov je imela statistično značilno daljše preživetje v primerjavi s skupino, ki je bila zdravljena samo s kemoterapijo. Srednje preživetje bolnikov, ki so prejemali atezolizumab, je bilo za dobrih 10 mesecev daljše v primerjavi s skupino, zdravljeno samo s kemoterapijo. Ta kombinacija zdravil je danes že del redne klinične prakse za podskupino PD-L1 pozitivnih bolnic in takšnih je približno 40% trojno negativnih rakov dojk.

V postopku pridobivanja dovoljenja za promet v Evropi je še eno zdravilo za zdravljenje bolnic z razsejanim, trojno negativnim rakom dojk. Gre za novo zdravilo, po strukturi skupek, konjugat protitelesa in citostatika, ki zavira encim topoizomeraza I. V klinični študiji je bilo srednje preživetje bolnikov zdravljenih s tem zdravilom 12,1 meseca, kar je presenetljivo dobro v primerjavi z rezultati, ki smo jih opažali ob standardnem zdravljenju s kemoterapijo.

Novosti na področju zdravljenja raka dojk z dokazano zarodno mutacijo v genu BRCA1 ali 2

Na voljo so rezultati raziskav dveh novih zdravil iz skupine zaviralcev PARP za zdravljenje razsejanega raka dojk z dokazano zarodno mutacijo v genu BRCA 1 ali 2. Zdravili zavirata delovanje sistema, ki v tumorski celici skrbi za popravljanje napak v dednem zapisu, to je v DNK. Ta zdravila se že uspešno uporabljajo za zdravljenje raka jajčnikov. Bolniki so bili zdravljeni z olaparibom oziroma talazoparibom ali pa so prejemali standardno kemoterapijo po izboru zdravnika. Rezultati obeh raziskav so podobni. Skupina, ki je bila zdravljena z zaviralcem PARP je imela v obeh raziskavah pomembno daljši čas do napredovanja bolezni v primerjavi s kontrolno skupino. Razlika je bila v obeh raziskavah za približno tri mesece. Bolniki so zdravljenje z olaparibom oziroma talazoparibom dobro prenašali in ga ocenili kot boljše v primerjavi s kontrolno skupino. Ugotavljali so tudi pomembno podaljšanje časa do pomembnega poslabšanja kakovosti življenja v skupini, ki je bila zdravljenja z zaviralci PARP. Zdravilo talazoparib ima že vse potrebne odobritve za uporabo v vsakodnevni klinični praksi za zdravljenje razsejanega raka dojk z dokazano zarodno mutacijo v genu BRCA 1 ali 2 in je na voljo tudi našim bolnikom.

V preskušanju je tudi uporaba zdravila iz skupine zaviralcev PARP pri bolnikih z zgodnjim rakom dojk in dokazano zarodno mutacijo v genu BRCA 1 ali 2. Prvi rezultati so obetavni, strokovnjaki pa menijo, da bo to eden od naslednjih mejnikov, ki bo spremenil dosedanjo standardno obravnavo bolnikov s to, sicer redko obliko raka dojk. Zdravilo s strani regulatornih organov zaenkrat še nima odobritve za predpisovanje v dopolnilnem zdravljenju.

Za zaključek

5-letno preživetje bolnic z rakom dojk za obdobje 2012-2016 znaša 88%. Smo lahko še uspešnejši? Glede na zgoraj napisano sem prepričana, da v prihodnost lahko  zremo z optimizmom. In koliko bo za obdobje 2017-2021?

Pripravila: doc. dr. Erika Matos, dr. med.

Pogovor z dr. Matos – Novosti v sistemskem zdravljenju raka dojk