Potek zdravljenja
Odgovarja: Prim. Elga Majdič. dr. med
Še do nedavnega je bil edini način lokalnega zdravljenje raka dojk operativna odstranitev cele dojke s pazdušnimi bezgavkami vred. Odstranili so tumor skupaj s zdravim tkivom dojke, ki bi še lahko vsebovalo tumorske celice. Poseg je za vsako bolnico fizično, predvsem pa duševno zelo obremenilen.
V zadnjih letih je odstranitev cele dojke v veliki meri zamenjala tako imenovana ohranitvena kirurgija, operativni poseg, pri katerem odstranijo le tumor z robom zdravega tkiva dojke.
Številne raziskave so pokazale, da je po taki operaciji potrebno še obsevanje preostalega tkiva dojke, sicer je verjetnost za ponovitev bolezni v preostalem tkivu operirane dojke velika. Razlog za to so mikroskopski ostanki rakavih celic v ležišču tumorja, ki jih v 20 odstotkih primerov najdemo v dojki do 2 cm stran od tipljivega tumorja, v nadaljnjih 40 odstotkih pa na še večji razdalji.
Iz teh celic lahko v dojki ponovno zraste tumor. Možnost ponovitve bolezni je večja, če so robovi zdravega tkiva okrog tumorja zelo ozki. Če bi hoteli vse to področje, v katerem lahko ostanejo tumorske celice, odstraniti kirurško, bi morali odstraniti tako velik del dojke, da bi bilo to v večini primerov kozmetično nesprejemljivo.
Številne raziskave so potrdile, da ni nobene razlike niti v lokalni kontroli bolezni niti v preživetju bolnic, ki so bile zdravljene z odstranitvijo cele dojke, v primerjavi s tistimi, ki so zdravljene z odstranitvijo tumorja in obsevanjem dojke.
Nasprotno pa je možnost ponovitve bolezni v dojki štirikrat večja pri tistih, ki so zdravljene samo z odstranitvijo tumorja brez pooperativnega obsevanja. Sistemsko zdravljenje (kemoterapija ali hormonska terapija) sicer vpliva tudi na lokalno kontrolo bolezni, vendar ostaja razlika med obsevano in neobsevano skupino enaka.
Kakšen je vpliv ponovitve bolezni v dojki na preživetje, še ni popolnoma jasno, vsekakor pa pomeni hudo psihično obremenitev za bolnico. Pri večini primerov lokalne ponovitve bolezni je potrebna odstranitev preostale dojke v celoti.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Pri metastazah v kosteh, ki so lahko vzrok bolečinam v kosteh, fizioterapijo odsvetujemo. Enako velja za bolnice z osteoporotičnimi zlomi. Če pa so vzrok bolečin v kosteh degenerativne spremembe, ki pri bolnicah z rakom dojk niso redke, pa je fizioterapija seveda dovoljena in priporočena
Odgovarja: doc. dr. Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana
Z Nolvadexom in Zoladexom ne »oblikujemo hormonskega ravnovesja«. S temi zdravili pravzaprav delujemo tako, da ustvarimo okolje, ki ne ustreza rakavim celicam. Z Nolvadexom preprečimo ženskemu spolnemu hormonu estrogenu, da bi se vezal na estrogenski receptor v rakavi celice. Prav estrogen je pomemben za rast in razmnoževanje rakavih celic pri hormonsko odvisnih rakih, ki zajemajo kar dve tretjini vseh rakov dojk. Z Zoladexom pa preprečimo, da bi hormon estrogen sploh nastal.
S hormonskim zdravljenjem z Nolvadexom ne glede na starost bolnice zmanjšamo verjetnost ponovnega izbruha bolezni. Če pri mladih ženskah v zdravljenje poleg Nolvadexa priključimo še Zoladex, še nekoliko povečamo učinkovitost zdravljenja v primerjavi z Nolvadexom samim. Dodajanje Zoladexa Nolvadexu ni smiselno, če so bolnice že v menopavzi ali tik pred njo.
Odgovarja: doc. dr. Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana
Še pred nekaj leti je bilo priporočeno trajanje zdravljenja s tamoksifenom (Nolvadexom) največ 5 let. Nove raziskave pa kažejo, da vsako nadaljnje leto jemanja tamoksifena še nadalje zmanjša tveganje kasne ponovitve bolezni in smrti zaradi raka dojk, vendar pa se poveča(ti) tudi možnost neželenih učinkov, vključno s trombembolizmi in tveganjem razvoja raka materničnega telesa. Vsekakor podaljšano zdravljenju, po 5 letih še za 5 let do skupno 10 let tamoksifena, priporočimo premenopavznim bolnicam, ki imajo večje tveganje ponovitve bolezni, to so npr. bolnice s slabo diferenciranimi tumorji in zasevki v pazdušnih bezgavkah. Pri teh dobrobit zdravljenja zagotovo prevlada nad tveganjem neželenih učinkov. Pri pomenopavznih bolnicah, ki so 5 let prejemale dopolnilno terapijo s tamoksifenom, pa večkrat priporočimo podaljšano zdravljenje s še 5 leti zaviralca aromataze (anastrozol, letrozol, eksemestan).
Odgovarja: doc. dr. Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana
Opažamo, da je delež žensk, ki so zbolele za rakom dojke, še preden so rodile, vedno večji. Na voljo pa je tudi dovolj dokazov, da nosečnost po prebolelem raku dojke ne zvišuje tveganja za ponovitev bolezni in da je materinstvo po prebolelem raku dojk varno. Metaanaliza 14 retrospektivnih raziskav, ki so vključile skoraj 20000 žensk, ki so se zdravile zaradi raka dojke, je pokazala, da je imela skupina 1244 žensk, ki so po zdravljenju zanosile, 41% manjše tveganje smrti v primerjavi z vsemi ostalimi. Izsledke te metaanalize, da nosečnost izboljša prognozo je seveda treba jemati z omejitvijo, da gre zgolj za opazovalno raziskavo, vsekakor pa je vsekakor prepričljiv dokaz, da tveganje ponovitve bolezni in smrti zaradi nosečnosti ni večje. Tudi dojenje je izvedljivo in varno za otroka in mamo, vendar pa je količina mleka po konzervirajoči operaciji in obsevanju lahko manjša.
Kljub ohrabrujočim podatkom o nosečnosti po zdravljenju raka dojk je delež mladih bolnic, ki zanosijo po zdravljenju raka dojke, komaj 3-15%. Na ta nizek delež pa poleg strahu pred ponovitvijo bolezni vpliva z zdravljenjem povzročena neplodnost ter tudi pomankanje ustreznega svetovanja.
Vzrok neplodnosti po zdravljenju je največkrat kemoterapija, ki vpliva na delovanje jajčnikov. Ali bo do okvare prišlo, je odvisno od vrste citostatika, skupnega odmerka in starosti bolnice ob pričetku zdravljenja. Do izgube menstruacije lahko pride pri do 15% bolnic, ki so mlajše od 35 let in pri 40% starejših od 40 let. Četudi pa se menstruacija povrne, pa je lahko število foliklov zmanjšano, s tem pa tudi možnost zanositve manjša.
Na področju ohranjanja plodnosti in svetovanja bolnicam smo na Onkološkem inštitutu skupaj z Oddelkom za reproduktivno ginekologijo na Ginekološki kliniki v zadnjih letih naredili velik korak naprej. Del obravnave mladih bolnic z rakom dojk na Onkološkim inštitutu je, da jim razložimo možnost ohranjanja plodnosti. Skupaj z reproduktivnimi ginekologi za vsako bolnico posebej organiziramo konzilij, kjer ji razložimo dobrobiti in tveganja teh postopkov. Ti se izvedejo v obdobju po operaciji in pred začetkom kemoterapije. Napredek v laboratorijskih tehnikah omogoča ne le shranjevanje zarodkov, pač pa tudi jajčnih celic in celo tkiva jajčnika. Shranjeni genetski material omogoča številnim ženskam, ki po zdravljenju zaradi okvare jajčnikov ne morejo zanositi po naravni poti, da to željo uresničijo s shranjenimi zarodki ali jajčnimi celicami .
Pomembno je tudi vedeti, da je zanositev med samim sistemskim zdravljenju sicer možna, nikakor pa ne priporočljiva, saj citostatiki delujejo teratogeno v prvem trimesečju nosečnosti. Med zdravljenjem zato nujno svetujemo mehansko kontracepcijo (maternični obroček, diafragma s spermicidi, kondom). Kontracepcijske tablete in hormonske maternične vložke (npr. Mirena) odsvetujemo.
Če pa mlada ženska zboli za rakom dojke med nosečnostjo, pa je pomembno vedeti tudi, lahko varno donosi zdravega otroka in ob tem ne ogrozi svojega zdravja. Izvedba kemoterapije zaradi teratogenosti sicer ni izvedljiva v prvem trimestru nosečnosti, jo je pa možno varno izpeljati za mamo in otroka v drugem in tretjem trimestru nosečnosti.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Nolvadex (učinkovina je tamoksifen) deluje na nivoju rakave celice prek estrogenskih receptorjev, ki so v rakavi celici. Prepreči vezavo estrogenov na te receptorje. Deluje torej kot antiestrogen. Zoladex (učinkovina je goserelin) preprečuje nastajanje estrogenov v jajčnikih.
Odgovarja: doc. dr. Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana
Pri 6% bolnic je rak dojk že ob postavitvi diagnoze razsejan v oddaljene organe, pri približno četrtini bolnic pa pride do razsoja bolezni kljub dopolnilnemu zdravljenju. Rak dojke se lahko razširi na katerikoli organ, najpogosteje pa v kosti, bezgavke, pljuča in v jetra.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Hormonsko neravnovesje ni pravi izraz. Rak dojk se razvije pri bolnicah s popolnoma normalnim delovanjem spolnih žlez. Večina premenopavznih bolnic ima primerno visoke nivoje spolnih hormonov za svojo starost, večina pomenopavznih bolnic, kjer jajčniki ne delujejo več, pa primerno nizke. Rak dojke se lahko razvije v premenopavzi in pomenopavzi. Res pa je, da ravno ženski spolni hormon estrogen, ki je pri premenopavznih bolnicah prisoten v krvi v velikih koncentracijah, pri pomenopavznih pa v nizkih koncentracijah, spodbuja rast tumorskih celic, če te izražajo hormonske receptorje. Delež hormonsko odvisnih rakov je okoli 70 odstoten. Zato zdravljenje hormonsko odvisnega raka temelji na preprečitvi spodbujanja hormonsko odvisnih rakavih celic z estrogeni. Čeprav tovrstno zdravljenje imenujemo hormonsko, je pravzaprav anti-hormonsko.
Dejavniki tveganja
Odgovarjajo strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Med dokazane nevarnostne dejavnike raka dojk uvrščamo tiste, ki so se izkazali za povezane z njim v večini epidemioloških raziskav in za katere menimo, da je zveza vzročna. Mednje poleg spola in starosti večina uvršča še poprejšnji rak dojk, nekatere benigne bolezni dojk, družinske obremenitve, ionizirajoče sevanje in nekatere hormonske in reproduktivne dejavnike. Z rakom dojk so bolj ogrožene tiste ženske, ki so dobile prvo menstruacijo pred 11. letom starosti, izgubile pa so jo starejše, po 50. letu starosti, in tiste, ki so prvič rodile po 30. letu starosti ali niso nikoli rodile.
V številnih epidemioloških raziskavah, tudi slovenskih, so preučevali vlogo oralnih kontraceptivov pri nastanku raka dojk. Izsledki skupne analize podatkov z veliko zanesljivostjo nakazujejo, da dolgoročnih posledic ni. Ženske, ki so kadarkoli jemale kontracepcijske tabletke, najmanj deset let po prenehanju jemanja niso nič bolj ogrožene z rakom dojk kot ženske, ki tablet niso nikoli jemale.
Neznatno pa je nevarnost raka dojk povečana v času, ko ženske jemljejo tabletke, in deset let potem, ko jih opustijo. Majhen porast števila rakov, ki jih odkrijejo pri uporabnicah tabletk, se začne kmalu po začetku jemanja, in nanj ne vpliva trajanje jemanja ali vrsta tabletk. Raki, ki jih odkrijejo pri jemalkah, pa so večinoma v omejenem stadiju.
Podobno kot pri oralnih kontraceptivih se kaže neznantno večje relativno tveganje raka dojk pri ženskah, ki uporablajajo hormonska sredstva za lajšanje menopavznih težav. Nevarnost je večja, če pričnejo ženske jemati hormone v času okrog menopavze kot kasneje in če jemljejo kombinirane preparate (estrogen s progesteronom). V prenovljenem Evropskem kodeksu je od leta 2014 prvič nasvet ženskam, naj se tem zdravilom izognenjo, če se le da.
Od dejavnikov glede načina življenja z rakom dojk povezujejo telesno težo, telesno dejavnost in pitje alkoholnih pijač. Čezmerna telesna teža po menopavzi je najbrž nevarna zato, ker v maščevju nastajajo estrogeni in je zato pri debelih raven teh hormonov višja kot pri suhih.
Telesna dejavnost, predvsem pri odraščajočih deklicah, naj bi povzročala kasnejšo menarho ali pa pogostejše anovulatorne mentruacijske kroge in jih s tem varovala pred rakom dojk v odrasli dobi. Takrat pa telesna dejavnost omogoča vzdrževati energetsko ravnovesje in normalno telesno težo, s tem pa naj bi posredno vplivala tudi na ogroženost z rakom dojk.
Dojenje manjša tveganje raka dojk pred menopavzo in po njej, zato ga v preventivi priporoča že omenjeni kodeks.
Za preprečevanje zbolevanja lahko na osnovi današnjega znanja svetujemo ukrepe za zdrav način življenja, ki jih priporoča tudi Evropski kodeks proti raku. Seveda pa ne smemo pozabiti na zgodnjo diagnostiko in sodobno zdravljenje, ki mora biti na voljo vsem zbolelim.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Rak dojk pri materi in sestri, mlajših od 50 let, kaže na možnost velikega tveganja za rak dojk. Večje tveganje za rak dojk pri nekaterih družinah je posledica okvare ali mutacije genov BRCA 1 ali 2, ki jih podedujemo ali po materi ali po očetu. Ugotovimo jih z genetskim testiranjem. Podrobnejše informacije o velikosti tveganja in morebitnem genetskem testiranju je mogoče pridobiti v ambulanti za onkološko genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.
Vemo, da ima hormonsko nadomestno zdravljenje številne koristi: preprečuje oz. zmanjšuje zgodnje klimakterične težave, kot so neprijetni vročinski oblivi, potenje, mrzlica, nespečnost in bolečine v kosteh, pa tudi kasnejše spremembe: osteoporoza, pogosta vnetja nožnice, suhost nožnice in uhajanje urina. Vendar pa vemo, da hormonsko nadomestno zdravljenje ni povsem brez tveganja: čeprav redko, povečuje tveganje za nastanek krvnih strdkov, žolčnih kamnov, predvsem pa sorazmerno s številom let hormonskega nadomestnega zdravljenja nekoliko povečuje tveganje za rak dojk.
Ker nimamo zanesljivih podatkov, da hormonsko nadomestno zdravljenje morda še dodatno ne povečuje tveganja za rak dojk pri ženskah z zelo obremenilno družinsko anamnezo ali z mutiranimi geni BRCA 1 ali 2, svetujem previdnost. Ali drugače, hormonsko nadomestno zdravljenje priporočam le takrat, ko so klimakterične težave zelo intenzivne in le takrat, ko nimamo drugega sredstva ali načina, s katerim bi te težave lahko učinkovito omilili. Zelo izražene zgodnje klimakterične težave, ki lahko ženskam onemogočajo normalno življenje, zagotovo sodijo v to skupino. Po neuspešnem nehormonskem zmanjševanju težav (hrana, bogata s fitoestrogeni, tablete z rastlinskimi izvlečki, akupunktura, telesne vaje, opuščanje kave in alkohola), priporočam poskus hormonskega zdravljenja za dva do tri mesece.
Če je hormonsko nadomestno zdravljenje učinkovito, s hormonskim nadomeščanjem nadaljujemo leto do dve. Po tem obdobju priporočam enomesečno prekinitev. Če se ponovno pojavijo klimakterične težave in so še vedno zelo moteče, priporočam nadaljevanje hormonskega zdravljenja za leto. V nasprotnem primeru zdravljenje prekinemo.
Proti grozeči osteoporozi imamo nekaj uspešnih zdravil.
Tako kot pri vseh ženskah s hormonskim nadomestnim zdravljenjem priporočamo redne preglede dojk, mamografijo in samopregledovanje dojk.
Kako na koncu na kratko odgovoriti na zastavljeno vprašanje: hormonsko nadomestno zdravljenje – da ali ne?
Da, vendar le v primeru hudo izraženih zgodnjih klimakteričnih težav in po neuspešnem nehormonskem zdravljenju ter zelo individualno – tako glede uporabljenih odmerkov zdravil kot tudi glede trajanja zdravljenja.
Zaradi začetne osteoporoze pa priporočam pregled pri internistu in ustrezno nehormonsko zdravljenje po njegovih priporočilih.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
To je kirurški poseg ali skupina posegov (postopek), ki jih opravi plastični kirurg in so namenjeni povrnitvi oblike in simetrije dojk po kirurškem zdravljenju raka dojke ter povrnitvi telesne celovitosti.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Pomembno je opozoriti, da kljub prizadevanju kirurgov, končni rezultat ne bo popolnoma enak stanju pred boleznijo dojk. Le redko lahko dosežemo idealno simetrijo z zdravo dojko. Nova dojka tudi nima enake sestave in funkcije. Dojenje na novi dojki ni mogoče. Občutek za dotik in erotični občutki v novi dojki bodo slabši kot v zdravi. Večina žensk z rekonstruirano dojko je navkljub naštetemu izrazito naklonjena posegu in ne obžaluje svoje odločitve.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Cilj rekonstrukcije je korekcija izrazite motnje estetskega videza dojke neposredno po kirurški odstranitvi obolelega tkiva (raka) ali kadar koli kasneje po zaključenem onkološkem zdravljenju. Z uspešno opravljeno rekonstrukcijo je mogoče preprečiti ali blažiti psihološke posledice, ki jih ima bolnica po odstranitvi dojke. Po rekonstrukciji motnje videza ni treba prikrivati s prsnimi vložki. V oblačilih bo videz podoben tistemu pred operacijo dojke, brez oblačil pa nova dojka daje veliko bolj naraven občutek kot ploščata oblika prsnega koša in brazgotina po delni ali popolni odstranitvi dojke. Vse našteto lahko pomembno prispeva k povrnitvi občutka ženstvenosti, privlačnosti in samozavesti.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Rekonstrukcijske posege opravimo na željo bolnice in jih v okviru celostne obravnave bolnic z rakom dojke plača zdravstvena zavarovalnica. Za rekonstrukcijo se bolnica lahko odloči ne glede na svojo starost in velikost ter obliko dojk, tudi ob preventivni odstranitvi obeh dojk, če je nosilka mutacij genov BRCA 1 in 2. Rekonstrukcija ne sme vplivati na potek onkološkega zdravljenja, pri odločitvi glede rekonstrukcije pa je treba upoštevati tudi dejavnike, ki lahko negativno vplivajo na potek rekonstrukcije (kajenje, debelost, splošno zdravstveno stanje in načrtovanje obsevanja).
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Dojko je priporočljivo rekonstruirati takoj, torej ob istem operativnem posegu, pri katerem onkološki kirurg opravi odstranitev dojke in pripadajoče bezgavke. Za tak poseg je seveda potreben predhoden dogovor in pregled pri plastičnem kirurgu. To imenujemo takojšnja ali primarna rekonstrukcija.
Če si sprva bolnica ne želi rekonstrukcije ali takojšnje rekonstrukcije ne svetujemo zaradi trenutno slabega splošnega zdravstvenega stanja in načrtovanja obsevanja ali drugega onkološkega zdravljenja, je mogoče dojko rekonstruirati kadar koli v kasnejšem obdobju. To imenujemo odložena ali sekundarna rekonstrukcija.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Rekonstrukcija je možna tudi v kasnejšem obdobju. Običajno so ti operativni posegi krajši, saj je onkološki del že opravljen, hkrati pa so tehnično nekoliko zahtevnejši. V estetskem smislu z odloženo rekonstrukcijo dosežemo nekoliko slabše rezultate kot pri takojšnji, ko lahko onkološki kirurg pri odstranitvi dojke pogosto ohrani večino kože dojke, pri posameznicah pa tudi bradavico in kolobar, kar omogoča lepše oblikovanje nove dojke in njeno boljšo občutljivost.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Rekonstrukcija je del celovitega zdravljenja raka dojk in poteka usklajeno s kirurgi onkologi in onkološkim zdravljenjem, na katerega ne vpliva.
Vprašanje in odgovor povzet iz knjge Uroša Ahčana: Ko se življenje obrne na glavo (2013)
Da, toda pri vnaprej načrtovanem obsevanju priporočamo primarno odloženo rekonstrukcijo. Takoj po odstrantvi dojke vstavimo ekspander in ga popolnoma napolnimo že pred začetkom obsevanja. Tako zadržimo celotno kožo dojke, ki jo po končanem obsevanju uporabimo pri rekonstrukciji. Pri načrtovanem obsevanju mnogo pogosteje predlagamo rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom, saj obsevanje spremeni tkivo okoli silikonskih vsadkov. V tem primeru lahko nastanejo zapleti, ki sicer redko zahtevajo odstranitev vsadka, zato pa je končni estetski rezultat rekonstrukcije slabši.
Ko zaznam spremembo
Odgovarja: mag. Kristijana Hertl, dr.med.
UZ je slikovna metoda, ki za pregled dojk uporablja visokofrekvenčne ultrazvočne valove in jih spremeni v UZ sliko na ekranu. Pri pregledu (pacientka leži na hrbtu z rokami pod glavo), ki je neboleč, s sondo drsimo preko z gelom namazane dojke. Pri preiskavi ne uporabljamo rentgenskih žarkov.
UZ se običajno pri mlajših od 35 let uporablja kot samostojna preiskava; pri starejših od 35 let pa le kot dopolnilo k mamografiji. Dobro loči tekočinski tumor (benigno cisto) od netekočinskega tumorja (benignega fibroadenoma ali raka). Ni pa mogoče vedno, le na podlagi ultrazvočnega izgleda, prepoznati malignega tumorja, zato je večkrat potrebna tudi ultrazvočno vodena punkcija. Prav tako UZ ni primerna metoda za oceno mikrokalcinacij, ki so vidne le z mamografijo in so včasih lahko prvi znak malignih tumorjev v dojki.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Mamografija je rentgensko slikanje dojk pri katerem dojko predhodno stisnemo med dve plastični plošči in slikamo. Aparat za slikanje dojk imenujemo mamograf. Pri slikanju uporabljamo nizke doze rentgenskih žarkov, ki potujejo skozi tkivo dojke in na drugi strani dojke naredijo sliko na film ali detektor. Vsako dojko stisnemo in slikamo v dveh projekcijah (v horizontalnem položaju (CC projekcija) ali v polstranskem položaju (MLO projekcija).
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Stisk povzroči, da se tkivo dojke enakomerno razpre in bolezenske spremembe postanejo bolje prepoznavne. S stiskom dojko tudi stanjšamo, zato je za slikanje potrebna manjša doza rentgenskih žarkov. Stisk dojk ob slikanju traja manj kot pol minute in je redko boleče. Nekateri ga primerjajo s stiskom roke pri merjenju krvnega tlaka. Prav tako je odveč strah, da stisnjenje dojke pri mamografskem slikanju lahko povzroči raka.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Da. Silikonski vsadki v dojki sicer nekoliko zmanjšajo prikaz tkiva, vendar je preglednost še vedno zadovoljiva. Pomembno je, da radiološkega inženirja, ki opravlja mamografijo, pred preiskavo opozorite, da imate silikonske vsadke. Tehnika slikanja dojk z vsadki se nekoliko razlikuje od slikanja dojk brez vsadkov. Pri slikanju dojk brez vsadkov naredimo za vsako dojko dva posnetka, s silikonskimi vsadki pa naredimo za vsako dojko štiri posnetke. Zelo malo verjetno je, da bi pri slikanju poškodovali vaše vsadke, saj moč stiskanje lahko prilagodimo. Pri kliničnem sumu na poškodbo vsadkov mamografija ni priporočljiva.
Vedeti je treba, da z mamografijo ne moremo ugotavljati položaja ali eventuelnih poškodb vaših vsadkov. Za tovrstno diagnostiko je mnogo zanesljivejši MR.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Mamografija je zelo dobra preiskava za prikaz majhnih tumorjev dojke, vendar pa ima tudi svoje slabosti kot so:
– Napačno negativen izvid mamografije
Pri slikanju se celotno tkivo dojke stisne med dve plasificirani plošči in naredi se le en posnetek. Tkivo se stisne eno čez drugega in tumor v globini dojke lahko spregledamo ker pred njim leži gosto žlezno tkivo, ki ga prekrije in ga na mamografiji ne prepoznamo. Zato je pri simptomatskih ženskah pomemben tudi klinični pregled, prosta punkcija in po potrebi tudi UZ. Za pravilen rezultat sta seveda pomembni tudi izkušenost radiologa in tehnična kakovost slike.
– Napačno pozitiven izvid mamografije
Zaradi prekrivanja tkiva ob slikanju, včasih na mamografiji vidimo zgostitve tkiva, ki so videti sumljive in pri katerih ne moremo izključiti raka dojk. Zato žensko pokličemo na dopolnilne preiskave, s katerimi pri večini izključimo maligno dogajanje. Do takih lažnih alarmov prihaja pri 5–15 % mamografij, kar pa pri ženskah lahko povzroči velik stres.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Ciljana kompresija in povečava se izvajata na istem aparatu kot mamografija in se stisne le manjši del dojke kjer so na mamografiji vidne spremembe. Včasih je zgostitev, vidna na mamografiji, le posledica stisnjenega žleznega tkiva, ki pa se po usmerjenem – ciljanem slikanju tega dela dojke, razpre in ni znakov za patološko dogajanje.
Ciljano povečavo običajno uporabljamo, kadar na mamografiji vidimo drobne mikrokalcinacije (depozite kalcija) in jih lahko, po povečavi tega dela dojke, bolje prikažemo in ocenimo njihovo obliko, velikost in razporeditev.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Tomosinteza predstavlja nadgradnjo mamografije. Gre za navzven popolnoma enak aparat kot je mamograf, pri katerem pred slikanjem na enak način stisnemo dojki med dve plastificirani plošči in slikamo v dveh projekcijah. Razlika je le v številu posnetkov. Pri mamografiji vsako dojko slikamo le enkrat, pri tomosintezi pa aparat naredi več nizko doznih posnetkov dojke pod različnimi koti. Rentgenska cev se premika po obodu nad stisnjeno dojko in naredi 9-25 posnetkov v nekaj sekundah (4-27s). Iz napravljenih posnetkov rekonstruiramo 1 mm debele plasti dojke, skozi katere se na ekranu pri odčitavanju, enostavno premikamo z računalniško miško. Morebiten tumor lahko prikažemo jasno, brez prekrivanja z okoljnim žleznim tkivom. Tomosinteze zaenkrat ne uporabljamo kot samostojno metodo temveč vedno v kombinaciji s klasično mamografijo – torej vedno delamo klasično mamografijo in tomosintezo. Vendar pa to pomeni dvojno dozo rentgenskih žarkov. V zadnjem času poskušajo iz slik pridobljenih s tomosintezo ustvariti sintetično mamografijo, ki bi nadomestila klasično mamografijo.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Magnetna resonanca (MR) je naprava v obliki valja (po izgledu podobna CT aparatu), v katerem se ustvari magnetno polje z močjo 1,5–3 T (Tesla). Ženska leži na trebuhu in ima dojki nameščeni v posebni odprtini oz tuljavi.
Preiskava ni boleča in ne uporablja rentgenskih žarkov. Dojki sta v tuljavi le rahlo stisnjeni. Pred preiskavo je potrebno v žilo na roki vstaviti kanal, po katerem med preiskavo steče v telo kontrast.
MR je zelo občutljiva diagnostična metoda za odkrivanje malignih sprememb v dojkah, vendar je žal slabše specifična, kar pomeni, da je včasih po izgledu težko ločiti maligne od benignih sprememb.
Preiskavo se vedno uporablja le kot dopolnilo k mamografiji. Uporabljamo jo predvsem takrat, ko ostale diagnostične metode in punkcije ne dajo zadovoljivih rezultatov (na primer pri iskanju izvora metastaze neznanega izvora v pazduhi, za iskanje dodatnih žarišč raka v dojki z nepregledno sestavo, pri dojkah s sumom na poškodbo silikonske proteze, za redno spremljanje žensk z dokazano gensko mutacijo BRCA, ki močno poveča verjetnost raka dojk, in za zgodnje ugotavljanje učinka predoperativne kemoterapije).
Najprimernejši čas za preiskavo je podobno kot pri mamografiji 2. teden menstrualnega ciklusa.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Za kakšen odvzem tkiva se bomo odločili, je odvisno od diagnostične metode, s katero smo prikazali sumljivo spremembo v dojki. Če je tumor viden le z mamografijo, ultrazvokom (UZ) ali magnetno resonanco (MR), lahko izvedemo punkcijo pod rentgenom (stereotaktično) ali UZ- ali MR-vodeno. Stereotaktično punkcijo pod rentgenom smo včasih poimenovali tudi MAMOTOM kar je v bistvu komercialno ime proizvoda določenega proizvajalca teh aparatov, ki smo ga kot prvi v Sloveniji pričeli uporabljati na Onkološkem inštitutu. Danes tega imena ne uporabljamo več saj je na tržišču več različnih proizvajalcev takih aparatov.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Pri citološki punkciji s tanko iglo zdravnik uporabi iglo, ki ni debelejša od običajne injekcijske in je pritrjena na brizgalko, s katero iz dojke posrka celice. Poseg je preprost, hiter in skoraj neboleč, zato lokalna anestezija ni potrebna. Če je citološki izvid pozitiven, to skoraj vedno pomeni, da je tvorba v dojki rakava.
V zadnjem času se to vrsto punkcij pri diagnostiki spememb v dojki izvaja redkeje in se jih nadomešča s punkcijami z debelo iglo (histološke punkcije) ali z vakuumsko debeloigelno punkcijo. Običajno pri UZ vodeni punkciji opravimo debeloigelno punkcijo s histološko iglo, pri stereotaktični rtg-vodeni in MR vodeni punkciji pa vakumsko debeloigelno punkcijo (drugo ime za VDIB). Zdravnik iz sumljivega predela dojke z debelo iglo odstrani droben delček tkiva. Pri tovrstni punkciji kožo na mestu vboda predhodno lokalno anesteziramo. Ženska takoj po preiskavi odide domov. Zapletov, kot so lokalna krvavitev, hematom in alergije na lokalni anestetik, je malo.
Ob biopsiji odvzet košček tkiva natančno pregleda zdravnik patolog, ki oceni, ali je tkivo rakavo ali ne, in opredeli vrsto raka (histologija), na podlagi česar načrtujemo zdravljenje.
Odgovarja mag. Kristijana Hertl, dr.med.
Če smo z mamografijo, ultrazvokom ali MR v dojki odkrili rakave spremembe, ki niso tipljive, jih je potrebno pred operacijo kirurgu označiti (lokalizirati) z žico ali z izotopom.
Kirurg nato označeni predel tkiva operativno odstrani. Žico ali izotop lahko uvedemo stereotaktično (rentgensko), s pomočjo ultrazvoka ali magnetne resonance. Postopek označitve (lokalizacije) je zelo podoben citološki punkciji, saj je igla, s katero uvedemo žico ali izotop do tumorja v dojki, skoraj enake debeline.
Kaj vprašati zdravnika
Neinvazivni rak ali karcinom in situ ni pravi rak, ker ne prebija bazalne membrane in zato ne zaseva. Danes neinvazivne rake odkrivamo predvsem mamografsko. Zaradi visoke verjetnosti prehoda v invazivno obliko ga moramo zdraviti.
Približno 80% raka dojk je invazivnih, kar pomeni, da se širi preko bazalne membrane v okolico in lahko tvori zasevke. Običajno so tipni tumorji skoraj vedno invazivni.
Z biopsijo ali pri operaciji odvzet košček tkiva pogledajo pod mikroskopom in nato na podlagi različnih parametrov ocenijo za kakšno vrsto gre, od tega je odvisno tudi zdravljenje.
Po postavljeni diagnozi bolnici vedno predstavimo različne možnosti zdravljenja – včasih je ena sama možnost, drugič jih je več. Vedno temeljito razložimo vse prednosti in tudi slabosti, na podlagi katerih se nato bolnica sama odloči. Kot primer izbire vzemimo odstranitev dojke – enakovredno zdravljenje je bodisi odstranitev cele dojke ali pa le del dojke s tumorjem v kombinaciji z obsevanjem. Obe sta enako zanesljivi, bolnica pa se sama odloči za tisto, ki ji bolj ustreza. Pred tem pa mora imeti tudi dovolj časa za premislek in dodatna pojasnila. Bolnike zdravimo na način, ki je skladen z medicinsko doktrino. Drugačno zdravljenje je dovoljeno samo v okviru kliničnih raziskav.
Diagnoza rak je šok za bolnico in čas do pričetka zdravljenja vedno teče prepočasi. Za vse vrste raka imamo izdelane smernice zdravljenja, ki vključujejo tudi predviden začetek. Kdaj bomo začeli zdravljenje, je odvisno od vrste in razširjenosti tumorja, splošne kondicije oz. spremljajočih bolezni in tudi od načina zdravljenja. Pri raku dojk v večini primerov ne gre za zelo nujno situacijo, zato naj bi začeli s posegi približno znotraj enega meseca.
V tujini bolniki zelo pogosto zaprosijo drugega zdravnika za mnenje o načinu zdravljenja, za tako imenovano drugo mnenje ali angleško second opinion. Na ta način se zavarujejo pred napačno odločitvijo prvega zdravnika ali pa izvedo za način zdravljenja, ki jim bolj ustreza. To je možno tudi pri nas, za mnenje lahko zaprosite tudi v tujini.
Pri zdravljenju raka uporabljamo več metod (operacija, obsevanje, kemoterapija) oz. jih med seboj kombiniramo. Vsak način zdravljenja ima svoje stranske učinke, zato se pred vsakim pričetkom zdravljenja z bolnico pogovorimo o najbolj ustreznem načinu glede na lastnost in razširjenost tumorja, splošno kondicijo in obenem razložimo možne stranske učinke. Izkušnje potrjujejo, da bolj kot je bolnica na težave pripravljena, lažje jih prenaša.
Kirurško zdravljenje je končano hitro, posledice pa so odvisne od obsega operacije. Če odstranimo vse pazdušne bezgavke, bo to lahko imelo posledice za celo življenje. Motena bo občutljivost kože v pazduhi in podlahti, lahko bo okrnjena gibljivost rame (zato fizioterapija!), roka bo občutljivejša za okužbe, pri nekaterih se bo lahko pojavilo otekanje cele zgornje okončine. Koliko bodo te težave spremenile način življenja, je odvisno od poklica bolnice, načina preživljanja prostega časa, pa tudi prizadevnosti, da se težave omilijo. Odkar pri majhnih rakih dojk odstranjujemo prvo bezgavko za pregled (nekateri jo imenujejo varovalna bezgavka), nam pogosto ni treba odstranjevati vseh pazdušnih bezgavk in je omenjenih težav manj.
Dodatno zdravljenje, zlasti kemoterapija, morda še močneje prizadene bolnice kot kirurgija, vendar le med zdravljenjem. Med posameznimi odmerki zdravil je po nekaj tednov premora, v tem času si telo opomore. Tudi obsevanje povzroča nekja težav, če odmislimo, da traja več tednov zapored, čeprav le po nekaj minut dnevno, je največja težava ponavadi reakcija na koži.
Večina bolnic se vrne na delo po končanem zdravljenju; nekatere prej, druge kasneje. Nekatere morajo zamenjati delovno mesto, ker prejšnjih naporov, duševnih ali telesnih, ne zmorejo več.
Odgovarja: doc. dr. Simona Borštnar, Onkološki inštitut Ljubljana
Klinične raziskave so postopki, ki omogočajo nadzorovano in varno preučevanje učinkovitosti in varnosti novih načinov odkrivanja in zdravljenja raka. Največkrat se preučujejo nova zdravila, lahko tudi novi kirurški postopki, novi režimi obsevalnega zdravljenja ali njihova kombinacija.
Brez kliničnih raziskav medicine take, kot jo poznamo danes, ne bi bilo! Samo dobro zamišljene in izpeljane raziskave namreč lahko pokažejo, da je neko zdravljenje boljše od drugega. Odgovornost zdravnikov je, da zasnujejo varne raziskave, k temu jih zavezuje tudi stroga zakonodaja. Novo zdravljenje, ki ga preizkušamo, mora biti vsaj enako dobro kot običajno.
Namen, potek in izvajanje klinične raziskave so natančno določeni v protokolu klinične raziskave. V njem je tudi določeno, kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da je bolnik primeren za vključitev v raziskavo. V raziskavo ne morejo biti vključeni bolniki, ki teh pogojev ne izpolnjujejo. Pred vključitvijo v raziskavo mora biti vsak bolnik izčrpno ustno in pisno seznanjen z namenom raziskave, njenim potekom in možnimi neželenimi učinki. V primeru, da se z vključitvijo strinja, podpiše privolitev po pojasnilu.
Vsak bolnik, ki se odloči za sodelovanje v klinični raziskavi, ima možnost iz nje kadar koli izstopiti, brez da bi navedel razlog, zakaj soglasje umika. Njegov izstop iz raziskave ne sme vplivati na nadaljnje zdravljenje in odnos do zdravstvenega osebja.
Vsi zbrani podatki se beležijo in shranjujejo tako, da je ves čas zagotovljena zaupnost podatkov v raziskavo vključenih bolnikov.
Sodelovanje v klinični raziskavi ima nekaj prednosti. Bolnik lahko na ta način dobi novo, učinkovito zdravljenje, še preden je zdravilo dostopno v vsakodnevni klinični praksi. Seveda vnaprej ni mogoče zagotoviti, da bo novo zdravljenje res boljše, kot do tedaj standardno. Prednost sodelovanja je tudi v večjem nadzoru nad zdravljenjem, saj protokoli kliničnih raziskav pogosto zahtevajo pogostješe preglede in preiskave, kot je to v vsakodnevni obravnavi. To pa je za nekatere bolnike tudi obremenjujoče. Podatki se tekoče obdelujejo in če se izkaže, da ima zdravljenje v preizkušanju nesprejemljive neželen učinke ali da je korist manjša, kot je bilo pričakovano, se raziskava predčasno zaključi. Bolnik mora bili o tem obveščen.
Ohranjam kakovostno življenje
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani.
O težavah, ki jih prinaša z zdravili povzročena zgodnja menopavza je treba govoriti z onkologom, ki bo svetoval najutreznejše ukrepe. Strogo se odsvetuje uporaba kakršnihkoli zdravil, ki vsebujejo estrogene. Pomaga redna telesna dejavnost, gibanje na svežem zraku ter sprostvene tehnike. Včasih so potrebni antidepresivi, ki morajo biti izbrani tako, da ne motijo delovanja protirakavih hormonskih zdravil. Pomaga tudi akupunktura.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Preventivne limfne drenaže niso potrebne. Napotnice za preventivno limfno drenažo vam vaš zdravnik ali onkolog ne moreta izdati.
Onkolog vam lahko izda napotnico za obravnavo že izraženega limfedema roke v ambulanti za limfedem na Dermatološki kliniki UKC Ljubljana. Po akutni obravnavi limfedema dobi bolnica napotnico za elastično rokavico. Učinkovita je tudi ročna limfna drenaža, ki jo izvajajo nekateri fizioterapevti. Napotnico za to vam lahko izda izbrani zdravnik po priporočilu onkologa ali pa onkolog.
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Med zdravljenjem raka dojk so potrebne redne kontrole pri onkologu na Onkološkem inštitutu. Na taki kontroli onkolog spremlja neželene učinke zdravljenja, naredi klinični pregled in navadno tudi laboratorijsko kontrolo.
O morebitnih dodatnih preiskavah se zmeraj odloči onkolog glede na to, kakšno zdravljenje bolnica prejema. Med dopolnilnim zdravljenjem raka dojk so npr. dodatne preiskave UZ srca pri zdravljenju s trastuzumabom ali meritev kostne gostote med zdravljenjem z zaviralci aromataz. Ko bolnica zaključi dopolnilno zdravljenje, sta potrebna le klinični pregled in mamografija enkrat letno. Laboratorijske kontrole in druge slikovne preiskave niso potrebne. Dodatne preiskave bo odredil onkolog samo v primeru bolničinih težav. Med zdravljenem razširjene bolezni je preiskav več. Z njimi onkolog spremlja odziv na zdravljenje (npr. CT ali RTG pljuč, CT ali UZ trebuha, scintigram skeleta).
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Pri bolnicah, ki so na dopolnilnem zdravljenju ali so z njim že zaključile, ni zadržkov za naštete masaže. Previdnost pa je potrebna pri bolnicah z razširjeno boleznijo, kjer ta lahko tudi škodi (npr. pritisk na kosti, če so te zajete z zasevki, lahko povzroči patološki zlom).
Odgovarjajo: strokovnjaki Onkološkega inštituta v Ljubljani
Ni dokazov, da bi savnanje po zaključenem zdravljenju raka dojk povečalo tveganje za ponovitev bolezni.