Zakaj je rak dojk pri moških sploh možen
Do pubertete (v povprečju do okoli 9-10 leta starosti) imajo fantje in deklice majhno količino tkiva dojk, sestavljeno iz nekaj izvodil, ki se nahajajo pod bradavico in areolo (območje okoli bradavice). V puberteti dekličini jajčniki tvorijo ženske hormone, zaradi česar rastejo tudi izvodila in na koncih kanalov tvorijo lobule. Fantje in moški imajo običajno nizko raven ženskih hormonov, zato tkivo dojk v primerjavi z dekleti in ženskami ne raste. Še vedno je prisotno, posledično se v tem predelu lahko razvijejo benigne spremembe ali pa rak.
Benigne spremembe
Ginekomastija je najpogostejša benigna sprememba moških dojk. Ne gre za tumor, temveč za povečanje količine žleznega tkiva. Običajno imajo moški premalo tkiva dojk, da bi ga občutili ali opazili. Ginekomastija se lahko pojavi kot gumbu ali disku podobna rast pod bradavico in areolo, kar je mogoče občutiti in včasih tudi videti. Nekateri moški imajo težjo obliko ginekomastije, ki izgleda kot da imajo majhne prsi.
Ginekomastija je pogosta med najstniškimi fanti, ker se ravnovesje hormonov v telesu med adolescenco spreminja. Pogosta je tudi pri starejših moških zaradi sprememb v hormonskem ravnovesju. V redkih primerih se ginekomastija pojavi, ker tumorji ali bolezni nekaterih endokrinih žlez, ki proizvajajo hormone, povzročijo, da telo moškega ustvari več estrogena. Bolezni jeter, ki so pomemben organ pri presnovi spolnih hormonov, lahko spremenijo moško hormonsko ravnovesje in vodijo v ginekomastijo. Tudi debelost lahko pri moških povzroči tudi višjo raven estrogena.
Čeprav je ginekomastija pri moških veliko pogostejša kot rak dojk, je oboje mogoče občutiti kot rast pod bradavico, zato je pomembno, da takšne zatrdline pregleda zdravnik.
Fibroadenomi, ki so pri ženskah zelo pogosti, se lahko razvijejo tudi pri moških, vendar zelo redko.
Pogostost in dejavniki tveganja raka dojk pri moškem
V Sloveniji letno zboli 10 do 15 moških, nekaj jih za to boleznijo vsako leto tudi umre. Pri moških je življenjska nevarnost, da bodo zboleli za rakom dojk, približno 1 na 1.000.
Dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za raka dojk pri moškem so:
- Staranje: Tako kot pri ženskah tveganje narašča s staranjem. Povprečna starost moških z diagnozo raka dojke je približno 60-70 let.
- Visoka raven estrogena: Rast dojk – tako normalno kot nenormalno – spodbuja prisotnost estrogena. Moški imajo lahko visoko raven estrogena kot posledico:
- jemanja hormonskih zdravil,
- prekomerne telesne teže,
- izpostavljenosti estrogenom v okolju (na primer estrogenom in drugim hormonom, s katerimi hranijo živali, ali produktom razgradnje pesticida DDT, ki lahko posnemajo učinke estrogena v telesu),
- prekomerne količine popitega alkohola, kar lahko omeji sposobnost jeter za uravnavanje ravni estrogena v krvi,
- bolezni jeter, kar običajno vodi do nižje ravni androgenov (moških hormonov) in višje ravni estrogena (ženskih hormonov).
- Klinefelterjev sindrom: to je prirojeno stanje, ki prizadene približno 1 od 1.000 moških. Običajno imajo moški en sam X in en Y kromosom. Moški s Klinefelterjevim sindromom imajo več kot en X kromosom. Ena od značilnosti oz. simptomov je nižja raven androgenov in višja raven estrogena.
- Družinska anamneza raka dojk ali genetskih mutacij: Tveganje zvišuje pozitivna družinska anamneza, še posebej, če je bil v družini že primer moškega z rakom dojk ali če je v družin za to boleznijo zbolelo več žensk. Tveganje je tudi večje, če je v dokazana nepravilnost genov za rak dojk. Moški, ki podedujejo nenormalne, mutirane gene BRCA1 ali BRCA2 imajo 8-krat večje tveganje za rak dojk kot tisti, ki teh mutacij nimajo.
- Izpostavljenost sevanju: Če se je moški zdravil z obsevanjem na področje prsi, na primer zaradi limfoma, ima povečano tveganje za nastanek raka dojke.
Znaki raka dojk pri moškem
Znaki, na katere je treba paziti, so: zatrdline v dojki, bolečina v bradavicah, uvlečena bradavica, izcedek iz bradavic (čist ali krvav), rane na bradavici in areoli, povečane pazdušne bezgavke. Pomembno je vedeti , da povečanje obeh dojk (ne samo na eni strani) običajno ni rak, ampak zelo verjetno ginekomastija.
Povprečni čas med prvim simptomom in diagnozo je pri moških daljši kot pri ženskah. Podatki raziskav kažejo, da je to obdobje 19 mesecev ali celo več kot leto in pol, kar je seveda zelo dolgo.
Diagnostične preiskave
Če so na dojkah opazne kakršne koli spremembe, ki trajajo dlje časa, je potreben obisk zdravnika, najprej družinskega, nato onkologa. Diagnostične preiskave zajemajo:
- Klinični pregled dojk: Zdravnik s konicami prstov pregleda dojke in okolico. Oceni spremembe: velikost in značilnosti in zatrdline v dojki, oceni ali vrašča zatrdlina v kožo ali prsno mišico, pregleda kožo ali je morda vidna ranica, rdečina ali uvlečenje kože, pretipa pazdušno in nadključnično bezgavčno ložo.
- Slikovne preiskave, s katerimi ustvarijo slike tkiva dojk, ki omogočajo prepoznavo nenormalnih področij. Slikovne preiskave lahko vključujejo rentgen dojk (mamogram), ki je pri moških sicer težko izvedljiv, ultrazvok in po presoji radiologa magnetno resonanco.
- Odvzem in pregled tkiv iz sumljivih področij, kar imenujemo biopsija: Biopsija je edini dokončni način postavitve diagnoze raka dojke. Z biopsijo zdravnik odvzame tkivo iz sumljivega območja. Vzorce biopsije pregleda patolog, da ugotovi, ali so celice sploh rakave, in če so, kakšne vrste, kako so diferencirane , določi pa tudi prisotnost estrogenskih in progesteronskih receptorjev ter izraženost receptorja za epidermalni rastni dejavnik tipa II (HER2)
- Če je rak dojke dokazan, sledi še določanje obsega bolezni. Na podlagi tega, kako velik je tumor v dojki in ali s tumorjem zajete tudi podpazdušne bezgavke, se onkolog odloči, katere dodatne preiskave bo naročil. Take dodatne preiskave, ki niso vedno potrebne so: CT vratu, prsnega koša in trebuha in scintigrafija skeleta.
Presejanje raka dojk pri moških zaradi majhne incidence ni smiselno.
Patohistološka slika in delitev na podtipe
Patohistološki tipi moškega raka dojke so podobne kot pri ženskah, invazivni duktalni rak pa je najpogostejši tip tumorja. Druge oblike so invazivni lobularni karcinom , vnetni karcinom in Pagetova bolezen bradavice. Možna je tudi neinvazivna oblika duktalnega karcinoma in situ, ne pa lobularnega karcinoma in situ. Zajetost bezgavk in hematogeni vzorec širjenja sta podobna tistim, ki jih opazimo pri ženskah.
Enako kot pri ženskah moramo določiti vse značilnosti tumorja: poleg tipa tumorja še velikost, stopnjo diferenciacije, proliferacijske dejavnike, prisotnost hormonskih receptorjev in statusa HER2, zajetost pazdušnih bezgavk. Glede na značilnosti tudi pri moških rake delimo na luminalni A in B podtip, HER2 pozitiven in trojno negativen rak dojk.
Zdravljenje raka dojk pri moškem
Izbor in način zdravljenja se ne razlikuje pomembno glede na spol. Večinoma se zdravljenje začne z operacijo, ki vedno zajame odstranitev cele dojke in operacijo pazdušnih bezgavk, katere obseg pa je odvisen od tega , ali so se rakave celice že naselile v pazdušnih bezgavkah. Če so pazdušne bezgavke pred operacijo tipne, ali ocenjene kot patološke u UZ in biopsijo, potem se kirurg odloči za odstranitev bezgavk, če niso tipne iz z UZ niso vidne oz. ocenjene kot patološke, pa kirurg naredi biopsijo prve drenažne bezgavke.
Kirurškemu posegu praktično vedno sledi tudi ena izmed oblik dopolnilnega sistemskega zdravljenja, izbor pa poteka enako kot pri ženskah, to je na osnovi značilnosti tumorja. Večinoma so v rakih dojk pri moških prisotni hormonski receptorji in jih večina prejema dopolnilno hormonsko terapijo s tamoksifenom vsaj 5 let. Pri bolnikih, ki imajo slabo diferencirane rake in večji obseg bolezni in/ali zasevke v pazdušnih bezgavkah, pred hormonsko terapijo prejemajo še kemoterapijo. Če imajo pozitiven status HER2 prejmejo tudi tarčno anti-HER2 terapijo, ki traja eno leto.
Če so tumorji zelo veliki in so prisotni zasevki v pazdušnih bezgavkah, se lahko odločimo tudi za predoperativno zdravljenje, še posebej, če so hormonski receptorji negativni. Vedno se za predoperativno sistemsko zdravljenje odločimo tudi, če ima bolnik vnetni rak. Operacija tako sledi predoperativnemu zdravljenju. Ob večjem obsega bolezni bolnike tudi obsevamo na področje prsne stene in nadključnične bezgavčne lože.
Pri razsejani bolezni je izbor zdravljenja praktično enak kot pri ženskah, uporabljamo enak nabor sistemske terapije. Drugače je le, da pri hormonski terapiji z zaviralci aromataze vedno dodamo še analog gonadtropin sproščujočih hormonov, ki zavrejo izločanje moških spolnih hormonov iz mod. Iz teh namreč v perifernih tkivih nastajajo estrogeni, kar želimo preprečiti. Moške bolnike z rakom dojk enakovredno vključujemo v klinične raziskave z novimi zdravili, tako da je učinkovitost novih tarčnih zdravil kot so na primer zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz, dokazana tudi pri moških.
Potek in prognoza raka dojk pri moškem
Zakasnitev v prepoznavanju problema in diagnostiki lahko poslabša izhod bolezni, sicer pa je potek bolezni in tudi preživetje podobno kot pri raku dojk pri ženskah.
pripravila: dr. Somona Borštnar, dr. med., spec. inter. medicine in inter. onkologije