Povečaj pisavo
> Raki rodil > Rak materničnega vratu

Rak materničnega vratu nastane večinoma kot posledica okužbe s Humanimi papiloma virusi (HPV) in je ena izmed redkih rakavih bolezni, za katero obstaja učinkovit presejalni test za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in njihovo uspešno zdravljenje. Od leta 2007 je v Sloveniji na voljo cepivo, ki uspešno prepreči okužbe z najbolj rizičnimi HPV virusi.

Rak materničnega vratu predstavlja približno 1,5 % vseh novo odkritih rakov v Sloveniji. Zaradi učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb v okviru programa ZORA se je pojavnost v zadnjih letih skoraj prepolovila. Po podatkih iz Registra raka Slovenije je leta 2016 na novo zbolelo 123 žensk in umrlo 41 žensk, kar nas uvršča med države z najnižjo pojavnostjo in umrljivostjo zaradi raka materničnega vratu. Največ primerov odkrijejo pri ženskah med 25. in 55. letom starosti. V zadnjih letih zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri teh ženskah je RMV odkrit v višjih stadijih, ki imajo slabše preživetje. V letih 2011−2015 je bilo kar 77 % primerov ki so bili odkriti v okviru presejanja, ob diagnozi v začetnem stadiju, medtem ko so bili raki, odkriti izven presejanja, ob diagnozi v začetnem stadiju le v 27 %. Okvirno 5-letno preživetje bolnic z omejeno boleznijo je 96,2 %, z razširjeno 54,0 % in z razsejano 11,0 %.

Okužba s HPV in dejavniki tveganja

Najpomembnejši dejavnik tveganja, ki ga povezujejo z nastankom raka na materničnem vratu je okužba z visoko rizičnimi humanimi papiloma virusi (predvsem HPV 16, 18, 45 in 31), ki so odgovorni za nastanek več kot 95 % primerov raka materničnega vratu. Okoli 80 % spolno aktivnih žensk, se vsaj 1 x v življenju okuži s HPV virusom, vendar večina nikoli ne razvije predrakavih sprememb, saj okužba po navadi sama izzveni znotraj enega leta. Majhen odstotek žensk razvije dolgotrajno okužbo, ki lahko vodi v nastanek cervikalne intraepitelijske neoplazija (CIN), ki se lahko v nekaj letih razvije v raka.

Dolgotrajna okužba s HPV lahko poleg RMV povzroči tudi raka nožnice, zunanjega spolovila, jezika, grla in anusa. Dejavniki tveganja za dolgotrajno okužbo s HPV virusi so: nizka starost pri prvem spolnem odnosu, številni spolni partnerji, neuporaba kondoma, kajenje, jemanje oralnih kontracepcijskih tabletk, druge spolno prenosljive okužbe, okvare imunskega sistema.

Več o HPV si lahko preberete na spletni strani programa ZORA.

Preventiva, presejanje in cepljenje

Od leta 2003 poteka v Sloveniji presejalni program ZORA, ki je namenjen zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb materničnega vratu. Ciljna skupina so ženske stare med 20 in 64 let, ki so vsake 3 leta vabljene na ginekološki pregled s preventivnim odvzemom brisa materničnega vratu (PAP test).

Medtem ko s presejanjem odkrivamo že obstoječe predrakave spremembe materničnega vratu, pa lahko s cepljenjem preprečimo nastanek le teh. Od leta 2009 se v Sloveniji neobvezno cepi deklice v 6. razredu osnovne šole s štirivalentnim cepivom proti HPV (16,18,6,11). HPV 16, 18 povzročata okoli 70 % vseh rakov materničnega vratu, HPV 6 in 11 pa povzročata okoli 90 % genitalnih bradavic. Samoplačniško se lahko cepijo vse ženske, vendar je cepljenje najbolj učinkovito pri ženskah, ki še niso imele spolnih odnosov, saj je takrat najmanjša možnost, da so se že okužile s HPV virusom. Pričakuje se, da bodo imele deklice, cepljene po nacionalnem programu, v primerjavi z necepljenimi za okoli 70–90 % manj primerov raka materničnega vratu.

Več o presejalnemu programu ZORA ter zdravljenju predrakavih sprememb si lahko preberete na spletni strani programa ZORA.

Klinična slika

Zgodnje oblike raka materničnega vratu po navadi potekajo brez simptomov in so odkrite zaradi slabega citološkega izvida brisa materničnega vratu. Najpogostejši zgodnji simptom je krvavitev iz nožnice, ki se lahko pojavi med spolnim odnosom, izven menstrualnega cikla ali po nastopu menopavze. Če se je bolezen že razširila z materničnega vratu na sosednje organe, se lahko pojavi bolečina v spodnjem delu trebuha, bolečina med spolnim odnosom, krvavitev iz sečil in danke, boleče uriniranje in odvajanje blata, otekline nog in zunanjega spolovila.

Diagnoza

Redni ginekološki pregledi in brisi materničnega vratu so zelo pomembni, saj se le tako lahko odkrije spremembe, ki bi se čez nekaj let lahko razvile v raka materničnega vratu in se jih ustrezno zdravi.

Pri sumu na raka materničnega vratu bo ginekolog opravil temeljit ginekološki pregled, odvzel bris PAP, opravil pregled materničnega vratu z mikroskopom (kolposkopija) in opravil biopsijo sumljivih sprememb.

Če bo patolog po pregledu biopsijskih vzorcev potrdil, da gre za raka materničnega vratu, bo potrebno opraviti dodatne teste za določitev razširjenosti (stadija) bolezni. Testi po navadi vključujejo RTG pljuč, CT ali MRI medenice, PET CT, pregled mehurja s cistoskopijo. Patolog določi tudi lastnosti tumorja, ki so pomembne za nadaljnje zdravljenje, kot so histološki tip, stopnja diferenciacije in stadij bolezni.

Najpogostejši histološki tip raka materničnega vratu je ploščatocelični karcinom, ki predstavlja več kot 80 % vseh primerov, sledi mu adenokarcinom, ki nastane iz žlez materničnega vratu. Ostali tipi kot so adenoidni in nevroendokrini tumorji so redki.

Tumorjem se določi tudi stopnja malignosti oz. gradus. Gradus 1 pomeni, da je tumor dobro diferenciran in da so rakave celice zelo podobne navadnim celicam materničnega vratu. Gradus 2 pomeni, da je tumor zmerno diferenciran, gradus 3 pa da je slabo diferenciran – tumorske celice niso podobne celicam materničnega vratu, tumor je visoko maligen.

Tumorje glede na velikost in razširjenost bolezni po telesu delimo v 4 stadije. Nižji stadij pomeni manjši obseg bolezni in boljšo prognozo. Pri stadiju 1 je tumor omejen na maternični vrat, pri stadiju 4 pa že vrašča v sosednje organe (danka, mehur) ali se je že razširil na oddaljene organe. Stadij se določi klinično, s patološkim pregledom in dodatnimi slikovnimi preiskavami.

Zdravljenje

Zdravljenje je odvisno od razširjenosti bolezni, histoloških značilnosti tumorja in splošnega stanja bolnice. Osnovna principa začetnega zdravljenja invazivnega raka materničnega vratu sta kirurški poseg ali radioterapija. Začetno kirurško se zdravi večinoma bolnice, ki imajo omejeno bolezen. Obsežnost operacije je odvisna od razširjenosti bolezni (stadija). Pri večini med operacijo odstranijo celotno maternico (histerektomija) in maternični vrat, lokalne bezgavke in del nožnice. Pri stadiju 1 pa je v nekaterih primerih možna tudi operacija, kjer se maternica in s tem možnost zanositve ohrani.

Pri bolnicah z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni je z operativno odstranitvijo tumorja zdravljenje zaključeno. Bolnice, pri katerih zaradi histoloških značilnosti tumorja obstaja večja možnost ponovitve, pa se po operaciji dodatno zdravi z obsevanjem (radioterapija).

Pri lokalno napredovalem raku materničnega vratu kjer z operacijo niso odstranili vsega tumorja, je radioterapiji pridružena še kemoterapija, ki izboljša učinkovitost obsevanja. Kemoterapije se uporablja tudi pri zdravljenju raka materničnega vratu ki se je razširil na oddaljene organe in pri zdravljenju ponovitev bolezni.

Obsevanje je večinoma zunanje (teleradioterapija), v redkih primerih je potrebno tudi notranje obsevanje (brahiradioterapija), ki temelji na vstavitvi posebnega  pripomočka (aplikatorja) v nožnico.  Radioterapija povzroča različne stranske učinke, ki so odvisni od velikosti doze in obsevanega področja. Mnoge bolnice imajo le blage stranske učinke, nekateri pa imajo hujše težave, ki jih je večinoma mogoče sproti zdraviti in blažiti z ustreznimi zdravili.

Zgodnji stranski učinki (se pojavijo med zdravljenjem in izzvenijo nekaj tednov po končani terapiji):

  • Vnetje črevesne sluznice, ki se kaže s pogostejšim odvajanjem, drisko, krvjo in sluzjo na blatu, napenjanjem in bolečinami v trebuhu.
  • Vnetje sluznice mehurja, ki se kaže kot pogostejše, boleče uriniranje, kri v urinu, inkontinenca.
  • Spremembe kože: rdečina in luščenje, izguba dlak na mestu obsevanja.
  • Občutljivost in oteklina nožnice.
  • Občutek utrujenosti, anemija, nevtropenija, trombocitopenija.

Pozni stranski učinki so posledica dolgotrajnih sprememb tkiva po obsevanju in se lahko pojavijo več mesecev po končanem zdravljenju:

  • Ker se obsevajo in s tem poškodujejo jajčniki, večina bolnic preide v menopavzo.
  • Nožnična stena se lahko zabrazgotini (stenoza nožnice), postane manj elastična, ožja in krajša, bolj suha. To lahko povzroča bolečine med spolnim odnosom.
  • Zoža in zabrazgotini se lahko tudi črevo (stenoza črevesja)
  • Kronično vnetje mehurja
  • Zmanjšana kostna gostota in zlomi obsevanih kosti (medenične kosti)
  • Pri bolnicah, ki so jim pred obsevanjem odstranili medenične bezgavke, se lahko pojavi otekanje (limfedem) spodnjih okončin in/ali zunanjega spolovila. Ta zaplet je redkejši pri bolnicah, zdravljenih samo z obsevanjem.

Več o zdravljenju z obsevanjem si lahko preberete v zloženki Onkološkega inštituta.